Zarudlé místo na kříži, které po nadzvednutí nezbledne, vypadá nevinně. Přitom je to první kategorie dekubitu a jediné stadium, které se dá vrátit zpět. O pár dní později může být na stejném místě rána až na kost, jejíž hojení zabere měsíce. Proleženiny patří k tomu nejnepříjemnějšímu, co domácí péči o ležícího seniora potká, a přitom se jim dá z velké části předejít.

Jak proleženina vzniká

Podle Národního zdravotnického informačního portálu (NZIP), který provozuje Ministerstvo zdravotnictví, je dekubitus poranění kůže a podkožních tkání, které může zasahovat až k hlubokým strukturám, ke kloubům a kostem. Spouštěčem je dlouhé ležení nebo sezení v jedné poloze bez pohybu.

Škodí tlak a takzvaná střižná síla, tedy posun vrstev kůže proti podkoží při sesouvání v posteli. Stlačené buňky přestanou dostávat krev, s ní kyslík a živiny, a tkáň odumře. Nejohroženější místa jsou tam, kde kost tlačí na kůži zevnitř. Portál Dekubity.eu, který má odbornou záštitu České společnosti pro léčbu rány, Ministerstva zdravotnictví a Národního centra ošetřovatelství v Brně, jmenuje oblast nad křížovou kostí, paty, sedací kosti, velké výběžky stehenní kosti a vnější kotníky.

Riziko roste u seniorů, kteří se sami neotočí, špatně jedí, málo pijí, mají inkontinenci nebo cukrovku. Vlhká kůže se poškodí snáz, což je důvod, proč se péče o proleženiny a péče o inkontinenci řeší dohromady. Podrobněji se pomůckám a léčbě věnuje článek o inkontinenci u seniorů.

Čtyři kategorie a co znamenají

Klasifikaci proleženin převzala Česká republika od mezinárodních panelů NPUAP a EPUAP. Dekubity.eu ji popisuje takto:

  • I. kategorie: neporušená kůže se zarudnutím, které po stlačení prstem nezbledne, obvykle nad kostním výčnělkem.
  • II. kategorie: částečná ztráta kožního krytu, mělký vřed s růžovočervenou spodinou, případně puchýř.
  • III. kategorie: úplná ztráta kůže, v ráně je vidět podkožní tuk, kost, šlacha ani sval ale vidět nejsou.
  • IV. kategorie: úplná ztráta tkání s obnaženou kostí, šlachou nebo svalem.

K nim patří dvě situace navíc. Ránu, jejíž spodinu zakrývá povlak nebo nekróza, nelze zařadit, dokud ji zdravotník nevyčistí. Tmavě červené nebo fialové zbarvení neporušené kůže či puchýř s krví znamená podezření na hluboké poškození tkáně, které se může během dní rozvinout do těžké rány. Rozhodující je první kategorie. Dokud kůže drží, může se změna při včasném odlehčení vrátit zpět. Od druhé kategorie výš už jde o otevřenou ránu, jejíž ošetření patří zdravotníkovi. Mělký defekt druhé kategorie se při odlehčení a dobré péči zhojí v řádu dnů až týdnů, hluboké rány třetí a čtvrté kategorie se táhnou měsíce. Proleženiny se obecně řadí mezi chronické rány, tedy mezi rány, které ani při odpovídající léčbě nemají po dobu čtyř týdnů tendenci se hojit.

Polohování: kolik hodin je moc

Nejúčinnější prevence stojí na střídání poloh.

Podle portálu Dekubity.eu se u zcela imobilního pacienta na lůžku doporučuje interval jedné až dvou hodin, u člověka sedícího na vozíku nebo židli 30 minut až hodiny. Pohyblivější pacient si má na vozíku odlehčit každých 15 minut. Celé rozpětí sahá podle stavu a podložky od 20 minut po 4 hodiny. Kvalitní matrace nebo lůžko dokáže interval mezi změnami polohy prodloužit. Antidekubitní matrace ale polohování nenahradí, jen mu dá víc času.

Hlava postele patří níž, než rodiny obvykle nechávají. Optimální je zvýšená poloha kolem 15 stupňů a nad 30 stupňů nad podložkou by se hlava zcela imobilního pacienta s výjimkou jídla dostávat neměla. Ve strmém sedu se tělo sesouvá dolů a právě tehdy působí střižná síla nejvíc.

Osvědčily se polštáře, molitanové válce, klíny, gelové podložky a chrániče pat, kotníků a kolen. Naopak nafukovací nebo pěnové kroužky Dekubity.eu nedoporučuje, protože brání volnému průtoku krve a riziko zvyšují.

Práci hodně ulehčí správné lůžko. Elektricky polohovatelná postel a antidekubitní matrace se dají pořídit na poukaz, podrobnosti shrnuje článek o polohovací posteli a antidekubitní matraci.

Kůže, jídlo a pití

Kůži je potřeba denně prohlédnout, hlavně na kříži, patách a kolem kotníků. Nejlepší okamžik je při ranní hygieně, kdy je pacient stejně odkrytý.

Mýt se má vlažnou vodou a jemným mycím prostředkem, sušit jemným přiložením ručníku bez tření. Zarudlá místa se nemasírují, protože masáž poškozenou tkáň dráždí. Promašťovací krém pomáhá, přebytek masti na místě, kde je vlhko, škodí.

Výživa rozhoduje víc, než se čeká. NZIP i klinický doporučený postup řadí podporu výživy a pitného režimu mezi hlavní preventivní opatření. Kůže se obnovuje z bílkovin, a senior, který denně sní jeden rohlík a vypije půl litru tekutin, nemá z čeho hojit ránu.

Vlhkost je stálý problém. Při inkontinenci pomáhá včasná výměna pomůcek a ochranné krémy s bariérovým účinkem, které kůži oddělí od moči a stolice.

Podceňovaným zdrojem tlaku bývají i lůžkoviny. Zmuchlané prostěradlo, drobky, švy pyžama nebo hadičky pod tělem vytvoří na kůži otlak během několika hodin. Prostěradlo má být napnuté a při každé změně polohy se vyplatí projet rukou po podložce.

Rodiny se často ptají, jestli pomůže seniora podložit tak, aby ležel co nejpohodlněji a nemusel se otáčet. Nepomůže, spíš naopak. Pohodlná poloha, ve které člověk vydrží bez hnutí půl dne, je pro kůži nejnebezpečnější ze všech.

Ke každodenní péči patří i pohyb. I malý rozsah cvičení na lůžku zlepšuje prokrvení a udrží kloubní pohyblivost, což usnadní i samotné polohování. Jak zařídit rehabilitaci doma a kdo ji předepíše, popisuje text o rehabilitaci a fyzioterapii pro seniory.

Riziko se dá vyhodnotit dřív, než rána vznikne

Ošetřovatelská praxe nespoléhá na odhad. Klinický doporučený postup Prevence a léčba dekubitů, který zveřejnil Ústav zdravotnických informací a statistiky, věnuje samostatnou část posouzení rizika vzniku dekubitu, hodnocení kůže a tkání a preventivní péči o pokožku. Intervence pak dělí do pěti oblastí. První je výživa, druhá polohování a časná mobilizace, třetí dekubity na patách, čtvrtá antidekubitní matrace a podložky a pátou tvoří rány spojené s používáním zdravotnických prostředků. Poslední oblast se v domácí péči podceňuje. Kyslíkové brýle za ušima, pásek močového katétru, elastický obvaz nebo dlaha umí udělat proleženinu stejně dobře jako matrace. Pod každou pomůckou se má kůže kontrolovat zvlášť.

Riziko se v zařízeních vyhodnocuje standardizovanými škálami, v českých nemocnicích a domovech pro seniory nejčastěji rozšířenou škálou podle Nortonové. Bodují se v ní celkový stav, pohyblivost, schopnost spolupráce, inkontinence nebo přidružená onemocnění. Pečující rodina nemusí umět počítat body, ale prospěje jí projít si stejná kritéria: čím víc jich sedí, tím kratší intervaly polohování a tím pečlivější kontrola kůže.

Kdy volat odbornou pomoc

Ošetření rány od druhé kategorie výš patří zdravotníkovi. Praktický lékař může předepsat domácí zdravotní péči, v rámci které dochází sestra a ránu ošetřuje moderním vlhkým krytím podle jejího stavu. Rychlá konzultace je namístě, když se objeví zápach, hnisavý výtok, okolí rány je horké a zarudlé nebo když senior dostane teplotu. Infikovaná proleženina umí skončit sepsí a u křehkého člověka se stav zhoršuje během hodin.

Moderní hojení pracuje s vlhkým prostředím v ráně. Krytí se vybírá podle toho, kolik rána produkuje sekretu, jestli obsahuje povlak nebo nekrózu a jak vypadá okolní kůže. Volba a interval výměny patří sestře nebo lékaři, protože nesprávné krytí hojení zbrzdí.

Pozor si zaslouží i domácí praktiky, které kolují mezi pečujícími. Vysoušení rány fénem, zásypy, lihové roztoky nebo mast nanesená na povlak ráně škodí. Když si člověk neví rady, je bezpečnější počkat den na sestru než experimentovat.

Léčba dekubitů je podle NZIP dlouhodobá. Rána, která vznikla během několika hodin, se hojí týdny až měsíce a průběh závisí na výživě, prokrvení a na tom, jestli se podaří tlak z místa opravdu sundat. Zmíněný doporučený postup je vedený pod označením KDP-AZV-33 a obsahuje 115 doporučení podložených důkazy a dalších 61 doporučení pro dobrou praxi. Jeho garantkou je prof. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D., odborným zázemím Česká společnost pro léčbu rány a dokument z roku 2021 zveřejňuje Ústav zdravotnických informací a statistiky.

Existuje i verze psaná pro pacienty a jejich blízké.

Na co si dát pozor

Polohovací plán se píše, nespoléhá se na paměť. Když se u lůžka střídá víc lidí, nikdo z nich neví, kdy naposledy došlo k otočení a na kterou stranu. Papír na skříňce s časem a polohou tenhle problém vyřeší za pár korun a je zároveň tím, co sestra nebo lékař při návštěvě potřebuje vidět. Nejrizikovější bývají noci a víkendy. Přes den se pečující kolem seniora točí, v noci se interval natáhne na celou dobu spánku a přes svátky pomoc často odpadne úplně. Právě do těchto oken se dekubity vejdou, takže má smysl domluvit si zástup dopředu a noční otočení zahrnout do plánu, i když se do něj nikomu nechce.

Pozor také na paty. Rodiny hlídají kříž a paty přehlédnou, přitom patří mezi nejrizikovější místa vůbec. Podložení lýtek tak, aby se paty nedotýkaly podložky, je jednoduché opatření s velkým účinkem.

Vývoj rány se dá zachytit fotkou. Pravidelný snímek pořízený ve stejném světle a ze stejné vzdálenosti ukáže, jestli se stav lepší, nebo zhoršuje, což se pouhým okem posuzuje špatně. Sestře nebo lékaři takový záznam řekne víc než popis po telefonu.

Poslední upozornění patří pečujícímu, ne pacientovi. Otáčení dospělého člověka několikrát denně ničí záda a vyčerpává. Podložka pro přesun, správná výška lůžka a zaučení od fyzioterapeuta nebo sestry rozhodují o tom, jestli péče vydrží déle než pár týdnů.