Dva lidé přijdou k posudkovému lékaři se stejnou diagnózou v propouštěcí zprávě. Jeden odejde s druhým stupněm invalidity, druhý bez nároku. Chyba to většinou není. Systém, podle kterého se u nás invalidita posuzuje, se na název nemoci dívá až v druhé řadě.
Diagnózy pro invalidní důchod popisuje příloha vyhlášky č. 359/2009 Sb., o posuzování invalidity. U každé položky je uvedené procentní rozpětí poklesu pracovní schopnosti. Posudkový lékař v tom rozpětí hledá jedno číslo, které sedí na konkrétního člověka, a teprve z něj vyjde stupeň.
Rozhoduje funkce, ne razítko na zprávě
Vyhláška nepracuje s tím, jak nemoc zní.
Pracuje s tím, co po sobě nechává. U srdečního onemocnění posuzuje, při jaké zátěži se člověk zadýchá. U páteře, jak dlouho vydrží stát nebo sedět a co unese. U duševní poruchy, jestli si udrží denní režim a kontakt s lidmi. U zraku, kolik toho člověk uvidí po korekci.
Proto se stává, že onkologický pacient po zvládnuté léčbě invalidní důchod ztratí, zatímco člověk s artrózou, kterou nikdo za dramatickou nepovažuje, ho má. Rozhodl funkční nález, ne to, jak vážně diagnóza zní.
Obecné podmínky nároku, potřebnou dobu pojištění a průběh řízení rozebírá samostatný text o tom, jak invalidní důchod funguje a jak o něj požádat. Tenhle článek jde jinam, k tomu, co posudkový lékař dělá se zdravotní dokumentací.
Patnáct kapitol, do kterých se nemoci třídí
Příloha vyhlášky je rozdělená do patnácti kapitol podle skupin postižení:
- infekce
- onkologie
- poruchy imunity, anemie a poruchy krvácivosti
- poruchy endokrinní, výživy a přeměny látek
- duševní poruchy a poruchy chování
- postižení nervové soustavy
- postižení oka a zraku
- postižení ucha a sluchu
- postižení srdce a oběhové soustavy
- postižení dýchací soustavy
- postižení trávicí soustavy
- postižení kůže a podkožního vaziva
- postižení svalové a kosterní soustavy
- postižení močové a pohlavní soustavy
- funkční poruchy a stavy po úrazech a operacích
Uvnitř kapitoly se diagnózy dělí na položky a u každé bývá několik pásem podle tíže. Lehčí forma má nižší rozpětí, těžká vyšší. Číslo z toho pásma je jediné, co se nakonec počítá.
Poslední kapitola stojí trochu stranou. Míří na funkční poruchy a na následky úrazů a operací, které se nedají zařadit pod jeden orgánový systém, samostatnou část v ní mají stavy po ztrátách a amputacích končetin.
Kde přesně leží hranice mezi stupni
Hranice jsou tři a ČSSZ je má na svém webu vypsané. Pokles pracovní schopnosti o 35 až 49 procent znamená invaliditu prvního stupně. Pokles o 50 až 69 procent druhý stupeň. Pokles o 70 procent a více třetí stupeň.
Pod 35 procent nárok nevzniká vůbec, i když je diagnóza vážná a člověk s ní má potíže. Institut posuzování zdravotního stavu, který za posudky odpovídá, k tomu doplňuje druhou podmínku: nepříznivý zdravotní stav musí trvat déle než rok.
Tahle kombinace je pro řadu žadatelů nemilé překvapení. Čerstvá cévní mozková příhoda ani nová onkologická diagnóza nárok automaticky nezakládají, protože zatím není jasné, co po sobě nechají. Posouzení se v takových případech často odsouvá, dokud se stav neustálí.
Jeden procentní bod přitom rozhoduje o hodně. Rozdíl mezi 49 a 50 procenty vypadá jako medicínský detail. Ve skutečnosti znamená jiný stupeň invalidity a jinou výši dávky.
A protože vyhláška u každé položky uvádí rozpětí, a ne jedno pevné číslo, pohybuje se posudkový lékař uvnitř toho rozpětí podle tíže konkrétního funkčního omezení.
Proč bolesti zad na invalidní důchod většinou nestačí
Kapitola o svalové a kosterní soustavě má vlastní část pro bolesti zad a spondylopatie. Právě tady se výsledek odhaduje nejhůř. Bolesti zad trápí velkou část seniorů, k invalidnímu důchodu samy o sobě vedou málokdy. Posuzuje se totiž tíže funkčního postižení, ne délka anamnézy. Jinak dopadne člověk s občasnými potížemi bez neurologického nálezu a jinak ten, u kterého je doložené poškození nervových kořenů, trvalé omezení hybnosti a oslabení svalů. Mezi těmito situacemi je propast, kterou nepřeklene ani deset let záznamů o bolesti.
Podobně to chodí u kolen a kyčlí. Rozhoduje rozsah pohybu, stabilita kloubu a to, jak se člověk pohybuje po rovině i do schodů. Po dobře zvládnuté náhradě kloubu se funkční nález obvykle zlepší.
S ním klesá i procento a při dalším posouzení může žadatel spadnout o stupeň níž.
Duševní poruchy: kapitola, na kterou se často zapomíná
Pátá kapitola patří duševním poruchám a poruchám chování a má deset položek. Kromě schizofrenie a poruch s bludy sem spadají poruchy vyvolané psychoaktivními látkami, afektivní poruchy neboli poruchy nálady, poruchy neurotické a vyvolané stresem, poruchy osobnosti a poruchy psychického vývoje. Úzkostně depresivní porucha, se kterou přichází hodně žadatelů, se posuzuje mezi neurotickými a stresovými poruchami, případně mezi afektivními podle toho, která složka převažuje. Sama o sobě na vyšší stupně obvykle nestačí. Posudkový lékař hledá doklady o tom, jak porucha zasahuje běžný den: kolikrát byl člověk hospitalizovaný, jak dlouho se léčí, jak reaguje na medikaci, jestli zvládá péči o sebe i udržení pracovního režimu.
Slabým místem téhle skupiny bývá dokumentace. Somatické nálezy mluví samy za sebe, psychiatrický stav musí někdo popsat. Zpráva o tom, že pacient dochází na kontroly a bere léky, o funkčním omezení neříká skoro nic.
Kdo depresi nebo úzkost teprve řeší a na posouzení se zatím nechystá, najde praktičtější informace v textu o tom, jak poznat depresi a úzkost ve stáří.
Stranou téhle skupiny stojí organické duševní poruchy, tedy stavy s prokázaným poškozením mozku. Posouzení demence spadá právě sem a řídí se mírou kognitivního deficitu, ne tím, jak dlouho už diagnóza trvá.
Zrak a sluch se měří, ne odhadují
Kapitoly o zraku a sluchu patří v celém seznamu k nejpřesnějším. U očí se posuzuje zraková ostrost po korekci a rozsah zorného pole, u uší ztráta sluchu zjištěná audiometrem. Název diagnózy je tady spíš popiskou nad naměřenými hodnotami.
Pro seniory z toho plyne jedna nepříjemná věc. Věková nedoslýchavost, se kterou se dá žít s naslouchátkem, k invaliditě obvykle nevede, i když člověka v běžném životě omezuje citelně. Totéž platí pro šedý zákal po operaci, pokud se ostrost vrátila na dobrou úroveň.
Jinak se to má u kombinací. Když se ke zhoršenému zraku přidá porucha rovnováhy nebo výrazná ztráta sluchu, mění se schopnost orientace a s ní i celkové posouzení.
Když nemocí přibývá, procenta se nesčítají
Tady se plete nejvíc lidí. Kdo má tři diagnózy po dvaceti procentech, nedostane šedesát. Vyhláška sčítání výslovně vylučuje. Místo toho se určí rozhodující příčina dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, tedy to postižení, které má na pokles pracovní schopnosti nejvýznamnější dopad. Procento se stanoví podle něj a k ostatním nemocem se přihlédne podle toho, jak stav zhoršují.
Praktický důsledek je jednoduchý. Nemá smysl zahltit posudkovou službu deseti zprávami od deseti specialistů a doufat, že se to nasčítá. Rozhodne ta jedna dokumentace, která nejlíp popisuje hlavní problém.
Deset procentních bodů, o kterých se moc neví
Horní hranici rozpětí lze zvýšit, ale jen do určité míry. Vyhláška zná dva důvody.
První je souběh více zdravotních postižení, který dopad na pracovní schopnost zhoršuje nad rámec základního zařazení. Druhý je situace, kdy nepříznivý stav člověku znesnadňuje využít dosažené vzdělání, pokračovat v dosavadní práci nebo se rekvalifikovat. Obě navýšení dohromady nesmí přesáhnout deset procentních bodů. Ne dvakrát deset, celkem deset.
Zrovna ten druhý důvod se u lidí, kteří celý život dělali jedno řemeslo, přehlíží nejčastěji. Zedník s poškozenou páteří a účetní se stejným nálezem nejsou ve stejné situaci a vyhláška s tím počítá.
Diagnóza, která v příloze není
Seznam nepokrývá všechno. Vzácná onemocnění, netypické kombinace následků a novější diagnostické jednotky v tabulkách chybí.
Řeší se to funkční analogií. Posudkový lékař vybere položku, která je danému postižení funkčně nejbližší, a posuzuje podle ní. Nárok to nevylučuje. Jen se výsledek dopředu odhaduje hůř než u běžné diagnózy s vlastní položkou.
Potíže, které nejde změřit, dopadnou nejhůř
Nejtěžší pozici mají žadatelé se stavy, na které vyšetření nic nenajde. Chronické bolestivé syndromy, dlouhodobá únava, závratě bez jasné příčiny nebo potíže, které se mění den ode dne. Posudek stojí na objektivním nálezu.
Kde nález chybí, zůstává jen popis pacienta a ten sám o sobě procenta nezvedne. Řada lidí to bere jako nespravedlnost. Bolest se cítí bez ohledu na to, co ukáže snímek.
Dá se s tím pracovat aspoň takto: nechat potíže zdokumentovat v čase. Pomůžou opakované záznamy od jednoho lékaře, přehled vyzkoušené medikace a její účinnosti, doklad o absolvované rehabilitaci a jejím výsledku i záznamy o pracovní neschopnosti. Jednorázová zpráva s větou o dlouhodobých bolestech váhu nemá.
Co v dokumentaci posudkový lékař hledá
Zprávy, které fungují nejlíp, popisují měřitelný nález a jeho vývoj v čase.
Konkrétně jde o výsledky funkčních vyšetření, ne jen o slovní hodnocení: spirometrii u plicních nemocí, ejekční frakci a zátěžový test u srdce, rozsah pohybu u kloubů a páteře, psychiatrické škály a záznam o hospitalizacích u duševních poruch. Naopak často chybí to nejcennější: popis běžného dne. Kolik metrů člověk ujde, jestli vyjde schody do patra, jak dlouho vydrží u jedné činnosti, co doma nezvládne bez pomoci. Posudkový lékař pacienta nezná a z jeho života vidí jen to, co stojí ve zprávách.
Jiné dávky se posuzují podle jiných pravidel
Stupně invalidity se často pletou se stupni závislosti u příspěvku na péči. Jde o dvě oddělené agendy s odlišnými kritérii.
Invalidita měří pokles schopnosti vydělávat si prací. Příspěvek na péči měří zvládání základních životních potřeb. Třetí stupeň invalidity proto neznamená automaticky nárok na příspěvek na péči a naopak.
Samostatně se posuzuje také průkaz osoby se zdravotním postižením TP, ZTP a ZTP/P, který vychází ze schopnosti pohybu a orientace. Jedna diagnóza tak může skončit třemi různými výsledky ve třech samostatných řízeních.
Na co si dát pozor
Nejčastější omyl je spoléhat na to, že vážně znějící diagnóza rozhodne sama. Posudek stojí na funkčním nálezu a bez něj zůstává i těžká nemoc na papíře jenom pojmem. Druhá věc je stáří zpráv. Nález z doby před třemi lety popisuje stav, který už dnes platit nemusí. U postupně se zhoršujících onemocnění to hraje proti žadateli.
A pak psychiatrie. Kdo se léčí jen u praktického lékaře a u psychiatra nikdy nebyl, obvykle nemá čím tíži poruchy doložit. Doporučení k odborníkovi si vyplatí vyžádat s předstihem, ne týden před posouzením.
Shrnutí
Diagnóza určuje kapitolu a položku, funkční nález určuje číslo uvnitř rozpětí a to číslo určuje stupeň. Hranice jsou 35, 50 a 70 procent, více nemocí se nesčítá a navýšení může být nejvýš deset procentních bodů.
Kdo se na posouzení chystá, pomůže si nejvíc tím, že si u ošetřujícího lékaře vyžádá aktuální funkční vyšetření a nechá do zprávy zapsat konkrétní omezení běžného dne. Příloha vyhlášky je veřejně dostupná a vyplatí se do své kapitoly nahlédnout ještě před podáním žádosti.
