Týdenní dávkovač o sedmi přihrádkách, v každé čtyři až šest tablet.

Tlak, cholesterol, štítná žláza, něco na spaní, k tomu prášek na bolest zad z lékárny a hořčík od dcery. Každý jednotlivý lék má svého lékaře a svůj důvod. Celek už nehlídá nikdo.

Kdy se z léčby stane polypragmazie

Odborně se stav, kdy člověk užívá větší množství léků současně, označuje jako polypragmazie. Za hranici se obvykle bere pět a více přípravků naráz.

Česká čísla nejsou malá. Podle přehledu o specifikách farmakoterapie ve stáří v odborném časopise Remedia užívá český senior denně průměrně čtyři až šest druhů léků, u hospitalizovaných a lidí v dlouhodobé péči je to pět až osm. Senioři tvoří asi 15 procent české populace a spotřebují až 35 procent všech užívaných léků.

Ve věkové skupině nad 75 let bere aspoň jeden lék 91 až 98 procent lidí, ve věku 65 až 74 let je to 89 procent. Užívání léků ve stáří tedy k věku patří. Problém začíná u počtu a u toho, že do celého seznamu často nikdo pořádně nevidí.

Vzniká to postupně a bez ničího zavinění. Kardiolog předepíše dva přípravky, diabetolog třetí, ortoped čtvrtý na bolest, neurolog pátý. Každý z nich vidí svou část a předpokládá, že celek hlídá někdo jiný. Pacient mezitím doma přidá magnézium, rybí tuk a bylinný čaj na spaní.

Stárnoucí tělo si s léky poradí hůř

Stejná tableta se v sedmdesáti chová jinak než ve čtyřiceti. Nejvíc se to týká vylučování. Ledviny s věkem ztrácejí výkon. U lidí nad 85 let je jejich vylučovací schopnost ve srovnání s mladými dospělými přibližně poloviční. Lék, který se z těla dostává právě ledvinami, se pak v organismu drží déle a v podstatě se hromadí, přestože pacient bere předepsanou dávku.

Podobně klesá průtok krve játry, ve věku 65 let přibližně o 40 procent. Kombinace obojího je důvod, proč se ve stáří u řady léků upravuje dávka. Stejné množství léčiva může v těle zůstat déle a působit silněji než u mladšího člověka.

Kde vznikají lékové interakce

Interakce znamená vzájemné ovlivňování dvou nebo více léčivých látek. NZIP k tomu přidává i vliv doplňků stravy, bylin a samotných nemocí. Výsledkem bývá snížená účinnost léku, nečekaný nežádoucí účinek nebo naopak nebezpečně zesílený efekt. Portál uvádí jako příklad kombinaci warfarinu s antimykotikem flukonazolem, která může vést k nebezpečnému krvácení.

Riziko roste s počtem přípravků. Zmíněný přehled v Remedii shrnuje odhady takto: při více než šesti lécích je pravděpodobnost interakce kolem 7 procent, při více než deseti 15 procent a nad patnáct léků přesahuje 40 procent.

Do hry vstupuje i to, co si člověk kupuje sám.

NZIP popisuje grapefruitovou šťávu jako nejvýznamnější potravinovou interakci vůbec. U felodipinu a verapamilu, tedy běžných léků na tlak, zvyšuje vstřebávání až o desítky i stovky procent, podobně působí na diazepam nebo karbamazepin. Doporučení portálu je stručné: ve stáří se grapefruitové šťávě raději vyhnout, pokud člověk užívá jakýkoli lék.

U některých kombinací jde o víc než mírné zesílení. NZIP zmiňuje grapefruitovou šťávu u cyklosporinu a cisapridu jako riziko závažných poruch srdečního rytmu.

Podceňované jsou byliny. Třezalka tečkovaná je podle NZIP součástí řady čajů a výrazně snižuje účinek některých statinů, tedy léků na snížení cholesterolu. Čaj z lékárny se přitom málokdo obtěžuje nahlásit lékaři.

Stejně tak se do lékového seznamu málokdy dostanou volně prodejné přípravky proti bolesti, na spaní nebo na trávení. V ordinaci je pacient nezmíní, protože je nepovažuje za léky. Interakce ale nerozlišuje, jestli přípravek stál na receptu, nebo v regálu u pokladny.

Nežádoucí účinek, který vypadá jako stáří

Tohle je na polypragmazii nejzrádnější. Únava, zácpa, sucho v ústech, závratě při vstávání, zhoršená paměť a pády se čtou jako běžné projevy věku. Přitom stojí na seznamu nežádoucích účinků řady běžně předepisovaných přípravků.

Nebezpečná je pak takzvaná preskripční kaskáda. Pacient dostane lék, ten mu způsobí potíž, na potíž dostane další lék a v dávkovači přibude přihrádka. Zmatenost nebo zhoršení paměti přitom mohou být léčitelné, pokud se najde jejich příčina v medikaci, o čemž mluví i text o rozdílech mezi běžným zapomínáním a demencí.

Pomůže jednoduchá otázka: kdy potíž začala a co se v té době změnilo v lécích. Když se nová závrať objevila do dvou týdnů po nasazení nebo navýšení dávky, patří to na papír a k lékaři. Druhá past je čistě praktická. Rozpis pěti a více přípravků s různou denní dobou si nikdo nezapamatuje. Člověk si není jistý, jestli ranní dávku vzal, tak ji pro jistotu vezme znovu, nebo naopak vynechá. Týdenní dávkovač plněný jednou za sedm dní tohle vyřeší lépe než jakákoli poučka.

Rodina v neděli večer rovnou vidí, kolik toho v přihrádkách zbylo.

Kdo má celý seznam projít

Přehled o všech vydaných eReceptech existuje a jmenuje se sdílený lékový záznam, podle NZIP jde o evidenci všech vystavených a vydaných eReceptů konkrétnímu pacientovi. Chrání ho před duplicitami a špatnými kombinacemi, protože lékař i lékárník pracují se stejnými údaji.

Systém funguje na principu opt-out, tedy automaticky, s možností kdykoli vyslovit nesouhlas i ten následně odvolat. Pacient se ke svým údajům dostane přes webovou nebo mobilní aplikaci eRecept a vidí data až pět let zpětně, digitalizované listinné recepty od 1. ledna 2020. Tím ale kontrola nekončí. Sladit celou medikaci umí praktický lékař, klinický farmaceut a geriatr, tedy specialista popsaný v článku o geriatrii a gerontologii. Používají k tomu mezinárodní nástroje STOPP a START, které od roku 2008 slouží k posouzení vhodnosti lékového režimu u lidí nad 65 let. STOPP hledá přípravky, které je možné vysadit nebo nahradit bezpečnějšími, START naopak upozorňuje na léčbu, která pacientovi chybí.

Praktická rada od lékárníků zní vzít při konzultaci všechno. Krabičky, kapky, čaje, doplňky stravy i to, co si člověk koupil v supermarketu.

Samotná revize pak vypadá docela prozaicky. Lékař projde položku po položce a u každé se ptá, kdo ji nasadil a jestli původní důvod pořád trvá. Řada přípravků v seznamu zůstane roky poté, co pominul. Lék na spaní nasazený kvůli jedné hospitalizaci. Žaludeční přípravek předepsaný jako ochrana při léčbě, kterou pacient už dávno ukončil.

Výsledkem nebývá dramatické škrtání. Spíš vysazení dvou přípravků, snížení dávky u třetího a přesun čtvrtého na jinou denní dobu, aby se s ostatními nepotkal.

Dobrý okamžik pro revizi nastává po propuštění z nemocnice. Pacient se vrací s novou propouštěcí zprávou a často i s novými přípravky, které mají nahradit ty původní. Když se domácí zásoba nepřetřídí, běží obojí vedle sebe celé týdny.

Na co si dát pozor

Vysazovat léky na vlastní pěst se nevyplácí. U léků na tlak, na ředění krve nebo na spaní může náhlé přerušení nadělat víc škody než samotná polypragmazie. Redukci medikace má vést lékař.

Užitečné je nosit v peněžence aktuální seznam léků s dávkováním. Při příjmu do nemocnice nebo při výjezdu záchranky se na medikaci ptají mezi prvními věcmi a rodina většinou odpoví jen zhruba.

Nákupy pomůže soustředit do jedné lékárny. Lékárník tam vidí historii výdejů a všimne si, že dva přípravky obsahují stejnou účinnou látku pod jiným názvem.

A podezření na nežádoucí účinek nemusí zůstat jen v ordinaci. SÚKL na svých stránkách uvádí, že podezření na nežádoucí účinek může hlásit každý pacient, elektronickým formulářem nebo poštou. Před hlášením doporučuje věc probrat s ošetřujícím lékařem, infolinka ústavu funguje na čísle 272 185 333 ve všední dny od 9 do 14 hodin.

Kudy začít

Nejrychleji se pořádek udělá tak, že rodina jednou vysype celou lékárničku na stůl a sepíše, co se v ní opravdu nachází. Prošlé krabičky ven, duplicity zvlášť, doplňky stravy taky na seznam.

S tímhle papírem má návštěva praktického lékaře smysl i mimo termín preventivní prohlídky. Otázka pro ordinaci zní jednoduše: který z těchto přípravků ještě pacient opravdu potřebuje.